经颅磁刺激治疗重性抑郁 障碍的研究--现代医学诊断抑郁障碍的治疗
现代医学诊断抑郁障碍的治疗
- 4.1药物治疗
目前使用的药物有如下几类。
（1）三环类抗抑郁药（TCA）
TCA自临床治疗抑郁障碍应用将近70年以来，由于其毒副作用等原因逐渐 减少。尽管在很大程度上已被更新的抗抑郁药所取代，但TCAs仍在以下情况下 被当作处方药：包括重度抑郁障碍，慢性和神经性疼痛，注意力缺陷多动症，骑 车呕吐，夜间遗尿症和强迫症。该类药物的共同点是都有共同的三环结构，可分 为叔胺（阿米替林，氯米帕明，多塞平，丙咪嗪，曲米帕明）和仲胺（地昔帕明 和去甲替林）。这些药物的抗抑郁作用主要是通过在突触前抑制5-羟色胺和去甲 肾上腺素重摄取的结果而达到的。此外其他药理作用还包括竞争性毒蕈碱和a肾 上腺素能拮抗作用以及抑制组胺作用和GABA-A拮抗作用。TCA甚至还可以阻断 心脏钠通道，具有IA型抗心律失常药物的作用。TCA可迅速从胃肠道吸收，但 由于其具有一定的抗胆碱能作用，可降低胃肠动力继而对药物浓度达峰时间造成 一定滞后。TCA广泛地与血浆蛋白结合，主要是a-1酸性糖蛋白和脂蛋白。由于 其亲脂性，游离药物可以快速地分布到组织中，具有分布广泛和半衰期长的特点。 据报道心肌和脑中的药物浓度比血浆中高40-200倍。TCA经历第一次肝脏代谢， 并且具有较高的首过消除效应。TCA被肝脏代谢可产生许多具有药理活性的代谢 产物，其中大部分代谢物在尿中被排出。TCAs仍然是患者中毒或死亡的主要原 因，并且占了由于抗抑郁药导致死亡的人数的近一半。此外该类药物还可改变精 神状态，从激动、檐妄到中枢神经系统甚至昏迷。
（2 ）单胺氧化酶抑制剂（MAOS）
MAO是产生生物胺（例如5-HT，多巴胺，肾上腺素和去甲肾上腺素）和拟交 感神经胺（例如酪胺，苯甲胺等）的氧化性分解（或分解）的酶。单胺假说认为
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抑郁障碍的发生与血清5-HT及去甲肾上腺素和多巴胺的浓度下降有关。抑制MAO 的结果是突触前末梢中的单胺神经递质浓度增加，并且当动作电位到达神经末梢 时易于释放。然而MAO抑制剂（增加交感神经系统中酪胺和去甲肾上腺素浓度） 会导致心率增加，高血压和出汗，特别是和食物一起服用时。这类药物抗抑郁效 果欠理想，且可能导致精神病发作及中枢兴奋，现已少用。
（3） 选择性5-HT再摄取抑制剂（SRRIs）
在20世纪60年代后期，研究发现5-HT在人体内具有重要作用。随后制药 公司EliLilly开始开发可选择性抑制5-羟色胺转运蛋白（5-羟色胺再摄取的配 体），结果发现会增加突触间隙内的5-HT浓度以进一步刺激突触后5-羟色胺受 体。1974年，关于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的第一份报告发表， 在该出版物中，作者提出氟西汀可能是一种抗抑郁药。第二年，Wong和他的同 事证明氟苯氧丙胺是苯氧苯基丙胺盐酸尼索西汀（LY94939）的一种类似物，是 一种有效的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，且对去甲肾上腺素转运蛋白具有较 弱的亲和力，从药理学上分离出氟西汀与其他抗抑郁药物。SSRI对5-羟色胺转 运蛋白的选择性结合是去甲肾上腺素的20-1500倍，并且对其他突触后受体如肾 上腺素能a 1，a 2和组胺H1,毒蕈碱和多巴胺D2受体亲和力极小。SSRIs （例如氟西汀和西酞普兰）也不会刺激突触前释放五-羟色胺或去甲肾上腺素， 并且对突触后五-羟色胺受体具有非常弱的作用、甚至是不具备药理作用。因此， 由SSRIs产生的突触后五-羟色胺受体活性的增加并非直接与突触后受体结合的 结果，而是突触间隙中五-羟色胺不被吸收，间接地通过再摄取抑制而增加的修3] SSRI相关的最常见的副作用是恶心，失眠和性功能障碍，少数伴有神经不自主 反应。
（4） 5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）
SNRI类似于TCA,因为SNRIs是在5-HT和去甲肾上腺素转运蛋白上进行活 动，导致五-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的抑制。与TCA不同的是，SNRI对肾 上腺素能（a1,a2和B）,组胺（H 1），毒蕈碱，多巴胺或突触后5-羟色胺受 体具有几乎无药理作用。有一些证据表明在治疗抑郁障碍方面SNRIs可能比SSRI 更有效；然而，这些差异相对较小。SNRIs的临床耐受性和性功能障碍的患病率 与其他抗抑郁药物治疗相当。
（5） 非典型抗抑郁药
安非他酮是一种属于独特化学类别（氨基酮）的“非典型”抗抑郁药，其结 合特性与其他抗抑郁药非常不同。例如，安非他酮主要是多巴胺-去甲肾上腺 素再摄取抑制剂。与去甲肾上腺素转运蛋白相比，安非他酮对多巴胺转运蛋白具 有最高的结合亲和力，对多巴胺转运蛋白的选择性至少高出两倍。此外，安非他 酮对五-羟色胺转运蛋白或其前和突触后受体几乎不具有结合亲和力。临床研究
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表明，安非他酮与其他抗抑郁药物一样有效治疗抑郁障碍，并具有良好的耐受性， 安非他酮最常见的三种副作用是口干，恶心和失眠。此外，与TCA，MAOIs，SSRIs 和SNRIs相比，安非他酮的性功能障碍风险最低（接近一半）。
（6） 非典型抗抑郁药沃替西汀
2013年9月，沃替西汀（Brintellix®）成为FDA批准用于治疗抑郁障碍的 最新抗抑郁药。沃替西汀属于哌嗪化学药品并且已经作为“多模式”药物上市销 售，因为沃替西汀是五-羟色胺、5-HT 1A受体激动剂，5-HT 1B受体部分激动剂， 5-HT 3A和5-HT 7受体拮抗剂以及有效的5-HT再摄取抑制剂。沃替西汀对多巴 胺和去甲肾上腺素转运蛋白受体具有相当大的亲和力；然而，与多巴胺和去甲肾 上腺素转运蛋白相比，沃替西汀对5-HT转运蛋白的选择性亲和是与多巴胺及去 甲肾上腺素转运蛋白的3及12倍。沃替西汀的临床疗效和耐受性与其他药物相 当，副作用最常见的抗抑郁药是恶心和头痛。沃替西汀似乎有性功能障碍和体重 增加的低风险。
（7） 特异性5-HT能和NE能抑制剂（NaSSA）
米氮平是一种具有独特的药理学特征的抗抑郁药，包括对a 2去甲肾上腺素 能受体和5-HT、5HT2A和5HT3受体的拮抗剂活性。与许多其他抗抑郁药不同， 米氮平不是一种有效的单胺转运蛋白抑制剂，可能作为5HT2C受体的反向激动剂 而发挥作用。
（8） 褪黑素类药
MT （N-乙酰-5-甲氧基色胺）是一种吲哚类的神经内分泌激素，其产生是在 视交叉上核（SCN）的控制下由松果体分泌。MT是调节情绪行为的关键因素，被 认为具有四种作用从而可以达到抗抑郁的效果：（1）调节内分泌功能；（2）调 节大脑中的神经网络；（3）调节生物节律和（4）抗氧化作用。Boer等研究发现， 阿戈美拉汀是一种具有创新药理学特征的新型抗抑郁药，它是第一种褪黑激素类 抗抑郁药，是具有5-HT2C拮抗剂性质的褪黑激素受体（MT1和MT2）的有效激动 剂。阿戈美拉汀25mg/天治疗抑郁障碍的疗效已在多项安慰剂对照研究中得到证 实。根据汉密尔顿焦虑评分量表，阿戈美拉汀与安慰剂相比，焦虑症状也有显着 改善。阿戈美拉汀的疗效已在具有更严重抑郁障碍的亚群中进行研究，表明其在 这些难治患者确有一定功效。鉴于阿戈美拉汀种种临床研究结果，这种抗抑郁药 可被视为抑郁障碍患者的一种新的疗法，为抑郁障碍患者提供了一种新的治疗方 法。
（9）其它抗抑郁药
噻奈普汀是一种新型的抗抑郁药，无论是结构上（改性的三环）和药效学特 征。与其他抗抑郁药不同，噻奈普汀刺激大鼠脑突触体和大鼠及人血小板中5- 羟色胺（5-羟色胺；5-HT）的摄取，增加脑组织和血浆中5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）
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水平，并降低5-羟色胺能诱发的行为。噻奈普汀降低下丘脑-垂体-肾上腺对压 力的反应，拮抗压力诱导的行为缺陷并防止脑形态的改变。噻奈普汀的抗抑郁药 疗效显着高于安慰剂组，两项试验显示严重忧郁症或抑郁障碍伴有或不伴有忧郁 症的患者的抗抑郁药疗效大于安慰剂。在患有抑郁障碍或精神病性抑郁障碍，双 相情感障碍或恶劣心境障碍的抑郁障碍患者中，短期（4周至3个月）噻萘普汀 治疗的抗抑郁疗效似乎与阿米替林，丙咪嗪和氟西汀相似，在治疗抑郁障碍和焦 虑并存的患者其效果可能优于马普替林。初步证据表明噻奈普汀也可能对内源性 抑郁障碍患者有效。噻奈普汀可有效治疗老年和酒精戒断患者亚组中的抑郁障 碍。因此，噻奈普汀是一种独特的抗抑郁药，在合并抑郁障碍和焦虑症的患者中 也具有抗焦虑特性；在抗胆碱能，镇静和心血管不良反应方面似乎具有比阿米替 林更好的耐受性特征。这些特性可能对并存焦虑和抑郁障碍患者特别有用，对老 年人和患者戒酒也不受影响。
（10） 天然抗抑郁药
未经批准的抑郁障碍治疗的最佳类型之一是圣约翰草。圣约翰草是从多年生 植物金丝桃属植物开花的顶端获得的草药，其含有各种化合物如黄酮，蔥衍生物， 咖啡酸衍生物，鞣酸和挥发油。金丝桃素是贯叶连翘中的主要活性成分之一，其 降低5-羟色胺受体密度，抑制单核细胞产生白细胞介素6,1B,导致在释放促肾 上腺皮质激素减少，从而减少皮质醇的产生。金丝桃素还可抑制5-羟色胺，去 甲肾上腺素和多巴胺的重摄取，并因此可导致B肾上腺素受体的表达降低和 5-HT受体的密度增加。对30项随机对照试验进行系统回顾和荟萃分析表明，圣 约翰草提取物比安慰剂更有效，并且与某些常规抗抑郁药一样有效。在双盲对照 研究中治疗中度至重度严重抑郁障碍时，金丝桃提取物至少与帕罗西汀同样有效 并且耐受性更好。成人中金丝桃素最常见的不良反应是阳光敏感。其他副作用包 括过敏反应，便秘，轻度头痛，口干，不安，胃肠不适，睡眠障碍无力和头痛。
（11） 神经营养因子类药物
最近发现可直接促进海马神经发生的神经营养因子和其他生长因子已被发 现在改善抑郁障碍中发挥作用。重度抑郁障碍通常与压力有关。短时间的压力一 般不会导致抑郁，长时间的压力会导致抑郁样行为，这表明在这种差异中存在一 种均衡机制。研究发现神经营养因子-a1 （NF-a1）可以上调FGF2的表达，发 挥抗抑郁作用。然而在NF-a1敲除小鼠中，海马FGF2水平下降，这些小鼠表现 出抑郁行为。事实上，在培养的海马神经元中的研究揭示了 NF- a 1治疗通过 ERK-Sp1信号直接上调FGF2的表达。因此，在短期压力应激期间，海马NF-a 1 表达上调，并且通过增强的FGF2介导的神经冲动在抑制抑郁样行为中起关键作 用。罗格列酮，一种PPARy激动剂，它已被证明在啮齿动物和人类中具有抗抑 郁活性。研究发现罗格列酮在海马神经元中以NF-a 1依赖性方式上调FGF2表达，
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与对照相比，喂食罗格列酮的小鼠显示海马NF-a1水平和神经冲动增加，揭示 其抗抑郁作用可能是通过NF- a 1/ FGF2 /神经传导途径来实现的［84］开发激活 NF-a1/ FGF2 /神经传导途径的药物可以为抑郁障碍治疗提供新的途径。
1.4.2非药物治疗
抗抑郁药物自世纪50年代开始起步，从单胺氧化酶抑制剂、三环类和四环 类抗抑郁药物发展到5-羟色胺再摄取抑制剂、五-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取 抑制剂等，在临床上得到了广泛应用，疗效确切。随着研究的逐步深入，人们对 药物的毒副作用的认识也不断加深，非药物治疗的疗效逐渐得到青睐，并加以研 究。如电休克疗法可以迅速缓解具有自杀心理以及重度抑郁的患者，不同心理治 疗方法如正念疗法，认知行为疗法，与药物相结合，都产生了协同增效的作用， 不仅巩固了疗效，还极大地减轻了抑郁障碍复发的几率［85］，物理治疗如经颅磁 刺激、迷走神经刺激、以及其他疗法如针灸、耳甲迷走神经刺激、中医学治疗对 抑郁障碍的辅助治疗都起到了一定的疗效經］。
1.3.2.1物理治疗
1.3.2.1.1 改良电休克治疗(Modified electroshock therapy , MECT)
许多研究报道，电休克疗法(ECT)能够快速且有效的改善严重抑郁程度以 及具有自杀心理、难治性抑郁障碍患者的疗效，胜过抗抑郁药四，8句。不仅如此， 严重精神症状的抑郁障碍患者也能得到快速改善陟］，该疗法目前已成为抑郁障 碍急性期、尤其是有自杀倾向的抑郁障碍患者的最有效治疗方法，有效率为 50%~70%，但电休克疗法的缺点是治疗后如不继续治疗，抑郁障碍的复发率并未 得到明显缓解，仍然需要需长期服用药物持续治疗以进一步巩固疗效减少复发次 数図］。美国精神病学协会特别工作组得出结论，ECT不应该保留给作为“最后的 手段”使用，但在需要迅速明确的反应，患者对以前的ECT治疗反应良好以及患 者偏好治疗时，将其作为一线治疗使用図］,这种疗法副作用多为短时的头痛、 恶心。少数病人会出现意识模糊，一周左右会自行恢复。
1.3.2.1. 2 经颅磁刺激治疗(Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)
TMS是1985年由Brunoni等人首次创建的非侵入刺激技术。在TMS中，电 磁感应用于聚焦电流和调节皮层功能(Hallett，2007)。TMS设备由一个电容器 和一个刺激线圈组成，电容器用于存储电荷，刺激线圈产生电转磁的磁场。当电 荷电容器迅速释放时，产生的电流通过刺激线圈产生低阻力且无创伤的通量磁力 线，穿透颅骨到达皮层并刺激大脑皮层的电流传导，由此改变皮层兴奋性。当 TMS的脉冲重复刺激时时，这被称为重复性TMS或rTMSo这些脉冲可以以高达 (10-20 Hz)或低频(小于或等于1 Hz)传输四，研究表明rTMS (W1Hz)的 低频刺激可以降低神经元的兴奋性并抑制皮质活动，而高频刺激(N5Hz)可以 增加神经元的兴奋性并增强皮质活性図］。大多数临床中的TMS治疗通常以10Hz
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至18Hz的高频或者1Hz低频给予。每个脉冲所达到的峰值磁场强度大约为1.5 特斯拉，就在线圈正下方，与典型的磁共振成像（MRI）设备产生的磁场强度相 似［94"5］。与核磁共振不同的是，核磁共振场很大（充满房间的大部分），并不断 开启，而TMS磁场是聚焦的。2008年，美国食品和药物管理局（FDA）批准了 第一台TMS设备。迄今为止，rTMS已被批准为包括美国、中国、加拿大在内的 若干地区的MDD临床治疗。
TMS的刺激方式除在检测技术中所采用的sTMS、pTMS以外，常规的 （conventional）rTMS 可进行连续或间断的的 1Hz、5Hz、10Hz 和 20Hz TMS 刺
激，也可成串（train）刺激，每一串中包含若干个不同频率的TMS脉冲（plus）, 每个串可任意设定刺激强度、刺激频率、串间隔和串时程基本参数。。短阵快速 TMS （theta-burst stimulation， TBS）是 rTMS 的另一种模式，称为模式 rTMS （patterned rTMS），TBS模式是指基本频率（也称丛外频率）为5Hz，每200ms 给1串刺激，在串刺激脉冲中又埋藏有3个频率为50Hz的单脉冲（也称丛内频 率），TBS 模式包括连续 TBS （continuous TBS，cTBS）、间断 TBS （intermittent TBS，iTBS）、中级 TBS （intermediate TBS，imTBS），iTMS 刺激持续时间为 2sec， imTBS刺激持续时间为5sec。四次脉冲技术（quadro pulse technique， QPS） 也属近年来开发出来的一种新的模式rTMS技术。此外，近来还开发出了模拟a 脑电活动（8~13 Hz）的a TMS，对精神分裂症阴性症状治疗可能具有一定疗效。
结合本临床研究介绍iTBS与rTMS的参数：iTBS：是在某一个部位通过一个 刺激器给予丛内丛外不同频率的过程。是在重复刺激的基础上，为了能够尽量真 实模拟人大脑神经元动作电位而制定的一种新的刺激方式。丛内刺激是将设定好 的某一个频率进行的一个可重复刺激的串，丛外频率是把丛内刺激当做成一个单 位的情况下，重复这个丛内单位的的频率，整个连续的刺激过程为一串刺激。按 照串刺激间隔时间的不同，iTBS为可间歇性（iTBS）符合刺激。
根据所刺激脑区的不同，使用参数的不同，例如模式（高频rTMS及iTBS、 低频rTMS及cTBS）、频率（W1Hz,大于等于5Hz）、强度（120% vs 110%运动阈值）、 间隔（26s vs 8s）、持续时间（37.5min vs 16.6min）、刺激位点（F3 vs M1区前 5cm）、刺激方向、以及是否配合药物治疗等，可以产生不同的神经生理效应，因
此很难用一个作用机理解释其作用。
总的来说，高磁场的强度可以导致皮层的电流通过，使大量的神经元去极化, 低强度的磁场不会使大量神经元去极化，但是会造成神经元的静息膜电位改变， 从而改变大脑的活动。最常见的就是TMS的高强度刺激可以引起运动性抽搐。而 快速记忆、思想、感觉改变目前还未发现I96】。周春英等図］对老年抑郁障碍患者 给予药物联合重复经颅磁刺激治疗。治疗4周后发现，药物联合rTMS治疗具有 协同增效作用。
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在临床治疗中，安全是经颅磁刺激的首要考虑问题。与TMS相关的重大安全 风险是无意中诱发癫痫［98, 99］。因此，主管医师和TMS治疗人员都必须熟悉适合 此类事件的急救员能力。TMS癫痫发作率很低，低于目前使用抗抑郁药物报道的 事件风险使用NeuroStar线圈1000次患者暴露（V0.001%）中30,000次 治疗期间（V0.003%）。另外在5000个患者中有6个出现了癫痫。迄今为止所 有的癫痫只发生在治疗期间，且都具有自限性。因此，2009年的国际会议上提 出了经颅磁刺激的安全使用原则"1］在会议共识中提出合适的强度，频率以及刺 激次数都有助于减少副作用，保证在规范化操作的安全情况下使用经颅磁刺激。 因此在进行经颅磁刺激治疗同时，必须要有规范化培训过的医生或护士能够在副 作用出现时进行及时的处理。［102］o
1.3.2.1. 3 迷走神经刺激（Vagus Nerve Stimulation,VNS）
迷走神经传入纤维可以通过孤束核（Nucleus ofTractus Solitary， NTS） 投射到下丘脑、杏仁核和前脑，并通过延髓网状结构投射到其他皮层区域） ［103-105］o机制研究发现：VNS调节大脑通过NTS-蓝斑（释放去甲肾上腺素）-中 缝背核（释放五羟色胺）影响大脑，从而调节抑郁发作；除此之外另外VNS还能 降低谷氨酸的传输，以此降低边缘叶运动性癫痫发作频率和减轻抑郁的症状［105， 106］o 1997 年，FoodandDrugAdministration （FDA）通过 VNS 可用于治疗癫痫［107］； 2005年,FDA又通过了 VNS可用于治疗难治性抑郁障碍［108］；美国早已超过60000 名患者通过植入VNS设备进行治疗［109］o然而，VNS昂贵的价格以及其可能造成 的感染制约了其发展。经皮电刺激迷走神经耳支的这些神经纤维，能够调控中枢 神经系统。研究发现电针耳甲（AuricularConchaEletro-Acupuncture, ACEA） 应能起到与传统的VNS相近的效果［110-113］o而且，这种基于中医耳针疗法无需手 术，更为便利经济［114］同时VNS为难治性抑郁障碍的治疗提供了一种新的途径［115， 116］
O
1.3.2.1. 3 经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）
tDCS是一种非侵入性的方法，通过放置在颅骨头皮上的电极产生持续且微 弱的直流电（通常为1-2 mA），从而作用于特定的皮层区域。基本原理是具有不 同极性的刺激可引起静息膜电位的超极化（静息膜电位升高）或去极化（静息膜 电位降低的变化）tDCS设备两个电极（阴极与阳极）以及一个低电压供电设备 和相应的电流大小及刺激时间的参数调整模块构成，阳极刺激可让电流穿透头皮 使一部分电流到达大脑皮层，刺激大脑皮层膜电位的去极化改善皮层的兴奋性， 而阴极刺激可通过神经元膜电位的超极化帮助降低皮质兴奋性［117-119］
以前的研究表明，tDCS的神经生理机制可能涉及神经元静息膜电位的阈下 调节，诱导N-甲基-d-天冬氨酸（NMDA）受体功能的极性依赖性修饰［120］o由于 NMDA受体功能参与突触可塑性形成，这可能导致神经重塑的产生以及刺激过程
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中皮层兴奋性的改变卩2°］。tDCS的刺激很弱，但也会引起皮层兴奋性的改变，刺 激后的效果持续时间比rTMS的持续时间更长。之前的一项研究报告说，在目前 的身体刺激几分钟之后，皮层兴奋性的变化可以在刺激后持续约1小时［⑵，122］ 由于NMDA受体功能参与突触可塑性形成，这可能导致神经重塑的产生以及刺激 过程中皮层兴奋性的改变。同时，与rTMS相比，tDCS具有便携性，设备成本低 和不良反应少的优点［123］
前额叶脑区是tDCS刺激的最常用脑区，其中以左侧和右背外侧前额叶皮层 （dorso lateral pre frontal cortex， DLPFC）。DLPFC 是涉及调节情绪的主要 脑区之一［124］。它在情感处理的top-down调节中发挥重要作用［43］,各种神经影像 学研究表明，抑郁障碍患者的左DLPFC脑血流量减少、代谢减慢，而右DLPFC 与之相反，其血流量相对增加、代谢亢进［125］。而DLPFC的情感处理中活动可以 由tDCS刺激发挥调节作用［126］。进一步的研究已经证实，DLPFC在抑郁障碍的发 生和发展中起着重要作用［127］
有证据表明，大脑的右侧半球对消极情绪，如悲观思想和非建设性思维有选 择性地进行调节，而这些思维可能是导致与抑郁障碍有关的焦虑、压力等，同时 右半球介导警惕性和兴奋性，因此抑郁障碍出现的睡眠障碍似乎能够得到一定程 度的解释。与之相异，大脑左侧半球对于愉快的情绪体验，同时参与决策的过程， 这也解释了抑郁障碍患者相关的犹豫不决症状［125］。根据以上机理，因此，大多 数tDCS研究通过阳极刺激左侧DLPFC，阴极刺激右侧DLPFC，达到兴奋左侧半球 活动，抑制右侧半球活动来调节大脑的情感环路活动，从而缓解抑郁障碍状［128］ Shiozawa等［129］对7个随机对照实验（259例患者）进行meta分析发现，与伪刺激 相比较而言，1-2ma的微弱恒定电流具有显著疗效，且安全。tDCS的安全性与电 流强度、电极片的制作大小（面积越大电流密度越小，刺激量相对就小）和电流 刺激时间（一般为20min）有关，被认为是相对安全的［118］tDCS的不良反应一般 是以电片下局部轻刺痛感、皮肤发红、颈部疼痛等最为多见［13°］,电流刺激过大 时会造成局部烫伤，而发痒、头痛、失眠症状较为罕见［118］
